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主編的話
多倫多醫院兒童跨團隊整合照護之國外見聞
日本東京都會型在宅醫療診療診所參訪心得
日本在宅醫療診所參訪見聞與心得
東京世田谷區自由之丘
 
 

文/藍玉芬 臺北市立聯合醫院營養部

 此行日本參訪櫻新町都會診所 Sakura Shinmachi Urban Clinic,該機構由診所位於東京世田谷區,是東京最大區,世田谷區約有90萬人口,機構於2009年開設成立,在宅醫療部人員有10位醫師(專任6位)、護理師13位、藥劑師1位、職能治療師1位、營養師1位、社工師1位、個案管理師1位。

 面臨日益老年化的社會,在家安老及善終,是多數人的願望,而這一個願望是惟有在宅醫療走入社區及家庭時,才能得以實現。櫻新町宗旨在將個案照顧模式由治療CURE轉變成照護CARE。運用24小時、365天全年無休的輪班,來照護個案,並且服務量逐年增加,根據西元2008年日本厚生省的調查,臨終末期希望在自宅死亡的比例有63.3%,但是結果卻是無法如願在自宅死亡的卻高達66.2%。在櫻新町統計他們服務的個案,120位死亡個案中,有91%可以達到在自宅死亡的遺願。

 櫻新町運用電子及資訊設備與軟體,來精簡醫師在宅醫療的行政文書及溝通作業時間,包括全體職員配有智慧性手機、平板(Pad)、雲端硬碟、谷歌行事曆(Google Schedule)、即時通軟體(Line)、多個軟體APP、診所醫療雲端資訊系統(EIR:為醫療團隊與家屬之溝通平台)等。對於病情穩定的個案,醫師會於訪視前預先繕打好藥單,實際到訪時,藥師及可提早配藥,以利個案可快速取藥,如果因病情需要而需更改藥物醫囑時,亦可利用資訊系統聯繫藥師,以更改藥物,作即時藥物更換處理。

 運用「潛在護理師」(即具有護理師資格、因家庭或個人因素無法於定時定點工作,暫時離開固定職場,只能在家工作者)。潛在護理師與診所訂定相關雇用合約,以確保病人個資安全,長期下來也發展出護理師個人可固定配合的某些時間及時段提供服務。醫師經由電話或相關通訊軟體APP口述個案病歷,潛在護理師接收訊息後,可在家裡繕打成電子病歷,完成的電子病歷經由醫師再次確認及修正無誤後,才上傳於雲端保存,節省了醫師繕打病歷的時間。因為機構整合及利用多種電子及資訊設備與軟體,「潛在護理師」的活用及協助,整體運作下醫師每日訪視個案時間由2.9小時增加為4.4小時,以30分/位個案訪視時間,多了1.5小時/日,多訪視3位個案/日。

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