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主編的話
多倫多醫院兒童跨團隊整合照護之國外見聞
日本東京都會型在宅醫療診療診所參訪心得
日本在宅醫療診所參訪見聞與心得
東京世田谷區自由之丘
 
 

文/張瑄筠營養師 台北市立聯合醫院仁愛院區營養科部

 台北市立聯合醫院自104年起推動社區醫療,從那時起我的工作就不再侷限於醫院照護。很高興107年6月與其他院區營養師、護理科主任、學校老師一行9人一同前往日本東京參訪學習在宅醫療的運作模式。岐阜縣岐南町醫療法人綜合在宅醫療診所
的團隊照護模式令人印象十分深刻。診所創立於2009年,成員包含各專科醫師、護理師、食樂支援小組(營養師、語言治療師、口腔衛生師)、物理及音樂治療師、藥師、個案管理師、事務員等共40名。服務項目包括緊急醫療處理、長期照護管理及居家安寧、疼痛控制的癌症照護等。診所備有可攜式的診察設備及醫療用品,訪視時即進行診察及治療,365天全年無休,就是希望讓病人及家屬安心接受居家照護。診所服務的對象從出生4個月大的嬰兒到103歲老年人都有,創立至今照護人數已累積到1500名(平均個案數約128位/年)。診所與各醫院建立良好的轉診制度,住院病人如有居家醫療需求時,診所團隊會到醫院參與出院準備會議(約90分鐘),以瞭解病人病情與用藥、需要的居家服務項目、病情改變時的緊急處置、飲食問題等,除了讓病人認識診所照護醫師外,也可在一回到家就有團隊接續照顧。除了醫療服務外診所也朝向多元化服務,培訓新一代居家醫療人才、提供社區民眾免費諮詢、舉辦各種活動(如讀書會、食農教育等)串起社區的健康識能。

 基於老人咀嚼吞嚥問題增加,營養問題改善刻不容緩,診所在2010年成立由營養師、語言治療師及口腔衛生師三職類組成的食樂支援小組,共同評估病人的咀嚼、吞嚥、進食及營養上的問題,提供包括吞嚥功能復健、用餐前口腔健康操、口腔衛生、食物質地調整、介護食的製作與管灌飲食指導等。食樂支援小組在居家「初訪」時一定會先由醫師介紹給病人及家屬之後,小組成員再另外安排時間訪視。小組有效運用多元評估量如食慾評估量表(CNAQ)、短版迷你營養評估表(MNA-SF )、吞嚥能力篩查工具(EAT-10)及功能獨立評量表(FIM)等並搭配5種口腔功能檢測儀器(口腔細菌數檢測儀、舌壓機、口唇閉鎖力測定、口腔乾燥測定儀、口腔咬合器)將進食問題轉成科學數據進行追蹤管理。評估後針對問題由語言治療師進行復健訓練、口衛師負責口腔照護、營養師調整飲食質地等,並持續進行重複評估及介入更能有效增進病人的進食能力。另外,小組成員也會輪流在中午用餐時間到案家觀察病人進食情形,回到診所後再進行小組交班討論。營養師也會開發或運用商業產品做出適合病人食用且簡易製作的餐點,新的餐點製作完成時也會請其他組員品評提供意見,這樣的作法都是希望家屬能樂在製作及病人能開心安全享用餐點。

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